¬ход   арта сайта
¬.ё. «авь€лов ЁЋ≈ћ≈Ќ“ј–Ќџ… ”„≈ЅЌ»  ƒ»јЌјЋ»«ј > ћјЌ»ј јЋ№Ќќ-ƒ≈ѕ–≈——»¬Ќџ… ѕ—»’ќ«

ћјЌ»ј јЋ№Ќќ-ƒ≈ѕ–≈——»¬Ќџ… ѕ—»’ќ«

    ћаниакально-депрессивный психоз (ћƒѕ) - эндогенное психическое заболевание, протекающее в виде аффективных фаз, разделенных светлыми промежутками. ƒиагностика
    ћƒѕ определ€етс€ характером фаз - их аффективным знаком, степенью выраженности, типом
    чередовани€, наличием смешанных состо€ний и атипичных фаз, продолжительностью интермиссий. ѕсихологическа€ диагностика при ћƒѕ в первую очередь сводитс€ к
    характеристике изменений познавательной де€тельности в эмоциональных расстройств в
    периоды фаз. ¬ св€зи с этим психологу важно знать клинические особенности фаз.

    Ќаиболее полна€ и четка€ типологи€ фаз ћƒѕ, основанна€ на выделении клинических критериев, разработана “. ‘. ѕападопулосом (1970, 1983). “ипы фаз отражают как степень выраженности аффективности, так и развитие симптоматики.

    ÷иклотимическа€ депресси€ (субдепресси€) отличаетс€ преобладанием €влений "субъективного" неблагополучи€, дискомфорта измененного самоощущени€. Ёто сама€ легка€ степень гипотимии. Ѕольные сохран€ют прежний модус жизнеде€тельности, уменьшающейс€ в объеме и продуктивности. «десь особую роль приобретают личностные реакции на заболевание, что иногда приводит к суицидальным тенденци€м при внешне весьма неглубокой депрессии.

    ѕри ут€желении гипотимии наблюдаетс€ синдром простой циркул€рной депрессии, при которой депрессивные идеи не выход€т за рамки сверхценного симптомообразовани€. Ёти идеи доступны коррекции или, по крайней мере, у больного удаетс€ вызвать сомнение в их правильности. Ќередки суицидальные мысли. ѕри простой и циклотимической депрессии очень часто наблюдаютс€ суточные колебани€ настроени€ - утром настроение хуже, а к вечеру улучшаетс€.

    Ѕолее т€желым вариантом циркул€рной депрессии €вл€етс€ меланхолическа€ парафрени€,
    наблюдающа€с€ главным образом в позднем возрасте и характеризующа€с€ фантастичностью
    депрессивных бредовых идей (самообвинени€, греховности, самоуничижени€, ипохондрических). »ногда наблюдаютс€ нигилистический бред и бред громадности.

    —ледующа€ степень депрессии - бредова€ депресси€. «десь депрессивные идеи нос€т характер бредовых, в их свете больным производитс€ переоценка своей биографии. ’арактерно ожидание неминуемой кары за свои вымышленные или ретроспективно усиленные провинности.

    “ипологи€ маниакальных состо€ний, по “. ‘. ѕападопулосу (1983), включает циклотимическую гипоманию, протекающую субклинически и характеризующуюс€ повышением психического и физического тонуса, хорошим настроением, усиленным стремлением к де€тельности; простую манию, при которой все признаки гипертимии и св€занные с ними особенности познавательной де€тельности, самооценки, модуса поведени€ приобретают клинически отчетливый характер; психотическую манию, протекающую с выраженным эмоциональным и идеаторным возбуждением, скачкой идей; вариант развернутой психотической мании, идущей с образованием идей величи€, которые, несмотр€ на всю их
    фантастичность и нелепость, остаютс€ все же сверхценными и не достигают степени развити€ насто€щего бреда, когда болезненные утверждени€ стабильны, непоколебимы (¬.ј. √ил€ровский, 1938).

    ÷иркул€рные фазы характеризуютс€ симптоматикой, отражающей изменени€ эмоциональной сферы, мышлени€ и психомоторики.

    ѕри маниакальных состо€ни€х в патопсихологическом исследовании мы обнаруживаем про€влени€ ускоренного (лабильного) мышлени€. Ќа первый плйн выступают нарушени€ динамики мыслительных процессов при отсутствии снижени€ уровн€ обобщени€ и отвлечени€.

    ¬ то же врем€ мышление таких больных малопродуктивно в св€зи с присущей им поверхностностью суждений, учитывающих далеко не всю совокупность признаков обсуждаемого предмета или €влени€ и протекающих с пропусками промежуточных звеньев
    рассуждений. Ќесмотр€ на наличие осевой цели в рассуждени€х больного, посто€нно возникают посторонние, побочные ассоциации, весьма относительно, отвлеченно св€занные с мыслительной задачей. »ногда в мышлении больного одновременно сосуществуют несколько осевых целей, и тогда можно установить отсутствие св€зи между отдельными суждени€ми и общей задачей.

    ”меньшение продуктивности мыслительной де€тельности при мании соответствует степени выраженности фазы. ѕри легких циклотимических гипомани€х мы иногда даже наблюдаем некоторое повышение продуктивности при выполнении р€да заданий. “ак, в пробе на запоминание наблюдаема€ нами больна€ повторила все 10 слов после первого прочтени€,
    установив между ними смысловые св€зи, св€зав их в единый рассказ, что обычно недоступно здоровым обследуемым. „ем больше выражена мани€, тем ниже продуктивность мыслительной де€тельности. ѕродуктивность мышлени€ крайне низка при наличии скачки идей и особенно при таком варианте последней, как вихрева€ спутанность.

    ¬ значительной мере непродуктивность мышлени€ св€зана с психологическим дефицитом,
    который образуетс€ в св€зи с недостаточностью предпосылок интеллекта, в первую очередь активного внимани€ и психомоторной активности. Ёто относитс€ не только к маниакальным, но и к депрессивным состо€ни€м. ќднако, как показали исследовани€ Ћ.¬.  ал€гиной (1972), проведенные с помощью корректурной пробы, у больных в маниакальном состо€нии внимание снижено больше, чем при депрессии.

    Ќарушени€ внимани€ при маниакальных состо€ни€х в первую очередь характеризуютс€
    его неустойчивостью. ѕри патопсихологическом исследовании это про€вл€етс€ в увеличении затрачиваемого больным на выполнение задани€ времени к концу исследовани€ в таких методиках, как корректурна€ проба, счетные таблицы  репелина, поиск чисел в таблицах Ўульте. „асто при этом мы наблюдаем и увеличение количества ошибок, особенно при беспечном отношении обследуемого к ситуации исследовани€ и завышенном уровне прит€заний. Ќедостаточность внимани€ про€вл€етс€ также в ошибках, свидетельствующих о
    нарушении дифференцировочного торможени€,- в корректурной пробе зачеркиваютс€ другие
    буквы, иногда похожие на заданные инструкцией, иногда - расположенные по соседству с
    ними.

    —очетание неустойчивого внимани€, облегченного образовани€ ассоциаций, ускоренного
    течени€ мыслей приводит к своеобразным изменени€м речи больного - отдельные высказывани€ не св€заны какой-либо общей идеей, характерны случайные ассоциации, нередко по созвучию. ќбъектом рассуждений становитс€ любой предмет, на который больной обратил внимание. ѕри значительном ускорении мышлени€ говор€т о скачке идей - мысли так быстро смен€ют одна другую, что со стороны это воспринимаетс€ как непрерывный словесный поток. ¬ то же врем€ при скачке идей в отличие от шизофренической разорванности нетрудно все же уловить известную последовательность мыслей, хот€ и редуцированных, не доведенных до конца, и их, хот€ и весьма поверхностную, взаимосв€зь. Ћишь в случа€х крайне резкого ускорени€ мышлени€ перестают улавливатьс€ переходы между отдельными мысл€ми. ¬ этих случа€х говор€т о маниакальной (вихревой) спутанности. ”скоренное мышление в силу своей неустойчивости может характеризоватьс€ утратой объекта рассуждени€.

    –ечь при скачке идей отражает хаотичность и повышенную изменчивость целенаправленности мыслительных процессов, высокую отвлекаемость больного. ѕри ускоренном мышлении больные не останавливаютс€ на отдельных иде€х, их суждени€ поспешны, непродуманны, односторонни, поверхностны. ”скоренное мышление в целом носит
    характер поверхностного, непоследовательного, лабильного.

    ѕри патопсихологическом исследовании такие непродуманные, поспешные суждени€ легко корригируютс€ при указании больному на допущенную им ошибку. »сключение составл€ют случаи гневливой мании, когда больные резко отрицательно воспринимают любую попытку вмешательства в их рассуждени€.

    ¬печатление об ускорении течени€ психических процессов при объективном обследовании больных в маниакальном состо€нии оказываетс€ внешним. “ак, скорость сенсомоторных реакций и латентный период между произнесением слова-раздражител€ и ответной реакцией в эксперименте у них часто не ускорены. Ќаоборот, эпизодически наблюдаетс€ ухудшение этих показателей в св€зи с неустойчивостью внимани€. ”скорение мышлени€ - это скорее впечатление, возникающее в св€зи с легкостью возникновени€ ассоциации и лабильностью суждений, быстрой сменой мыслей.

    Ќаличие ускоренного мышлени€ у больного значительно затрудн€ет патопсихологическое
    исследование. Ёто в первую очередь относитс€ к дифференциальной диагностике между
    циркул€рными мани€ми и маниоформными состо€ни€ми при шизоаффективном течении шизофрении. ”скорение мышлени€ в таких случа€х маскирует типичные дл€ шизофрении
    расстройства мышлени€, соскальзывани€, разорванность. Ћишь когда сход€т на нет
    маниакально-подобные про€влени€, отчетливо проступают расстройства мышлени€ шизофренического характера. ќб этом надо помнить и не спешить с диагностическим
    суждением в случа€х, когда в клинической картине одновременно отмечаютс€ признаки
    ускорени€ мышлени€ и шизофренические симптомы.

    ¬ психологической диагностике маниакальных состо€ний важную роль могут сыграть данные, полученные по методике MMPI. ѕрофиль личности маниакальных больных характеризуетс€ подъемом по шкале 9, сопровождающимс€ снижением на шкале 2 и особенно
    на шкале 0 (рис. 19). ƒанные ћћ–1 характеризуют только наличие маниакального синдрома, но не дают никаких указаний на его нозологическую принадлежность.

    ¬ депрессивной фазе ћƒѕ, нар€ду с гипотимией и замедлением психомоторики, отмечаетс€ замедленное (заторможенное) мышление. ѕри этом замедлен темп течени€ мыслительных процессов, уменьшены объем и количество идей. Ѕольные говор€т о субъективном чувстве затруднени€ мышлени€, об ощущении своей интеллектуальной несосто€тельности, жалуютс€, что у них "мало мыслей". Ќередко по контрасту они переоценивают свое состо€ние до болезни или в светлом промежутке. ’арактерно существенное замедление темпа ассоциаций, отчетливо про€вл€ющеес€ увеличением латентного периода словесных реакций в ассоциативном эксперименте. «амедленное мышление отличаетс€ уменьшением количества представлений, оно малоподвижно, инертно. «атруднен переход от одной мысли к другой. Ёто приводит как бы к застреванию на мысли, моноидеизму. ¬ своих рассуждени€х больной медлителен, испытывает затруднени€ в формировании словесного отчета о ходе мыслей. —традает также направленность мышлени€ - больные жалуютс€ на невозможность закончить процесс размышлени€, говор€т, что им трудно довести свои рассуждени€ до конца.

    ѕредставление больного о цели мыслительной де€тельности не страдает, но формируетс€ оно значительно медленнее, чем у здорового человека. ƒаже осознав цель мышлени€ и не
    обнаружива€ снижени€ интеллекта, больной ее либо вовсе не достигает, либо достигает
    частично и с большим трудом. «амедление мышлени€ одинаково сказываетс€ в затруднени€х как формировани€ цели мыслительной де€тельности, так и в достижении этой цели, т. е. в результативности мыслительной де€тельности.

    «амедление мышлени€ при патопсихологическом исследовании выражаетс€ в увеличении времени, затрачиваемого на каждое задание, в трудности перехода обследуемого от одного задани€ к другому. Ѕольному трудно сосредоточитьс€ на выполн€емом задании. ќблада€ совершенно сохранным уровнем обобщени€ и отвлечени€, он тем не менее с трудом усваивает инструкцию по выполнению задани€, особенно в тех случа€х, когда экспериментальна€ задача отличаетс€ значительным объемом и в ее течении модус де€тельности обследуемого должен измен€тьс€ соответственно инструкции. Ётому способствуют выраженные затруднени€ концентрации активного внимани€, хот€ при нерезко выраженной депрессии в ситуации исследовани€ недостаточность активного внимани€ удаетс€ преодолеть, и по мере выполнени€ задани€ (таблицы Ўульте, исследование работоспособности по  репелину) наблюдаютс€ некоторое улучшение результатов, €влени€ запаздывающей врабатываемости.

    »зуча€ психологический дефицит у больных ћƒѕ, заключающийс€ в недостаточности или утрате способности выполн€ть задани€ при исследовании интеллектуальных функций, хот€ уровень последних не снижен, S. Stromgren (1977) установил, что запоминание и концентраци€ внимани€ соотнос€тс€ с такими психопатологическими про€влени€ми, как ажитаци€, заторможенность, степень выраженности гипотимии. J. Luczjnska и ≈. Kowalska (1978), исследу€ у больных с депрессией пам€ть, способность к научению, внимание, перцепцию и психомоторную активность, установили, что результаты при депрессии достоверно хуже по сравнению с контрольной группой здоровых обследуемых, ¬ процессе лечени€ при клинически обнаруживаемом улучшении состо€ни€ результаты также повышались. јвторы отметили, что результаты исследовани€ к вечеру обычно лучше, чем утром. —ледует, однако, помнить, что последнее может быть обнаружено только при нерезко выраженных депресси€х, которым присущи суточные колебани€ настроени€.

    Ѕольшинство исследований дл€ определени€ степени депрессии используют разные шкалы депрессии, основанные на оценке или самооценке. ќценочные шкалы депрессии не €вл€ютс€ психологическими методиками, речь идет о клинически подбираемом и группируемом по соответствующим разделам наборе симптомов, которые характеризуют типичные дл€ депрессий изменени€ психики, вегетативной нервной системы, соматические про€влени€.

    Ќа основе самооценки построены шкалы депрессии, используемые сами по себе или в структуре многофакторных опросников.   первым относитс€ шкала депрессии “. “ашева (1970), включающа€ 50 утверждений. ѕо ответам обследуемого создаетс€ определенный набор симптомов, в анализе которого переход€т к синдромальной оценке: различаютс€
    эмоциональный, волевой, вегетативный, интеллектуально-мыслительный синдромы. —равнение показателей по разным синдромам, по данным “. “ашева (1979), дает своеобразный профиль личности - депрессиограмму. јвтор пишет об известной специфике депрессиограмм, обусловленной этиопатогенегическими моментами. ћетодика эта представл€ет определенный интерес, однако у нас она не была адаптирована и апробирована и поэтому мы не располагаем собственным опытом ее применени€.

    Ќаиболее распространенной €вл€етс€ психологическа€ диагностика депрессивной фазы с
    помощью ћћ–I. ”средненный профиль личности больных с депрессией характеризуетс€ (‘.ѕ. Ѕерезин, ћ.ѕ. ћирошников, –.¬. –ожанец, 1976) максимальным повышением на шкале 2 и
    умеренным повышением на шкале 1 при втором подъеме на шкалах 7 и 8. ѕрофиль личности
    резко снижаетс€ на шкале 9 и несколько повышаетс€ на шкале 0.

    ѕрофиль личности при циркул€рной депрессии приобретает отличительные свойства в зависимости от особенностей депрессивного синдрома. “ак, по данным ».».  утько(1984), при тоскливой депрессии характерен код профил€ 2 7 8, при тревожной - 271, при астенической (апатической) -721с более низким расположением, чем при первых двух вариантах.

    ћетодика ћћ–I может оказатьс€ полезной дл€ диагностики в случа€х нетипичного течени€ ћƒѕ. ѕриводим два интересных в этом отношении наблюдени€.

    ” больной Ћ. в течение 6 лет наблюдалось 4 приступа ћƒѕ.  линическа€ картина каждый раз характеризовалась сочетанием двигательно-речевого возбуждени€ с депрессивным настроением и тревогой. ќтмечаетс€ типичное дл€ мании ускоренное мышление, однако
    содержание мыслительной де€тельности носит депрессивный характер. Ѕольна€ озабочена тем, что она должна уйти на пенсию и понести материальный ущерб.  огда врач спрашивает ее о причинах такого решени€, больна€ мотивирует его в плане идей самообвинени€ (сколько из-за нее могут страдать выполн€ющие ее об€занности сотрудники?).  аждый раз такое смешанное состо€ние перед выходом из фазы смен€етс€ чистой депрессией. Ќа высоте депрессивного возбуждени€ проведено психологическое обследование больной. ѕри этом обнаружены признаки выраженной лабильности мышлени€, вплоть до скачки идей, сочетающиес€ с депрессивной самооценкой по методике ƒембо - –убинштейн и типично депрессивным профилем личности по ћћ–I. “аким образом, речь в данном случае идет об атипичном течении ћƒѕ, при котором клиническа€ картина фаз соответствует синдрому депрессивного возбуждени€ по ≈. Kraepelin (1913).

    Ѕольной ћ. длительное врем€ безуспешно лечилс€ по поводу неврастении. ѕри патопсихологическом исследовании совершенно отсутствовали признаки истощаемости,
    отмечалась несколько запаздывающа€ врабатываемость в методиках, направленных на
    определение работоспособности, активное внимание плохо концентрировалось. ѕо ћћ–I -
    депрессивный профиль личности с относительно невысоким подъемом по шкале 2. ”становлен диагноз циклотимии (астеническа€ циклотимическа€ депресси€, по ё. ¬.  аннабиху, 1941).

    “аким образом, речь шла об одном из вариантов маскированной депрессии. Ћечение
    антидепрессаптамн дало положительный результат.

    ѕри исследовании по шкале —пилбергера мы обнаруживали у больных ћƒѕ в депрессивной фазе высокие показатели личностной тревожности и особенно реактивной тревоги. ” большинства больных показатель тревоги значительно превышал 46 баллов. ѕри этом мы не видели существенной разницы между больными, у которых циркул€рна€ депресси€ вы€влена в молодом и зрелом возрасте, и больными, у которых депресси€ впервые возникла в
    пожилом возрасте. Ёто обсто€тельство говорит о том, что обнаружени€ в клинической картине тревоги €вно недостаточно дл€ разграничени€ депрессий в различные возрастные периоды.

    —ледует согласитьс€ с мнением ё. Ћ. Ќуллера (1981) о том, что тревога присуща любой
    депрессии и зависит от степени гипотимии.

     ак уже отмечалось, представление об эмоциональном состо€нии больного дает исследование самооценки по методике ƒембо - –убинштейн. ѕри этом депресси€ может быть
    обнаружена по косвенным про€влени€м, опосредованно, например при оценке больным себ€ по шкалам семейного благополучи€, служебных достижений, ќбсуждение с больным мотивов,
    определивших его самооценку по этим шкалам, способствует вы€влению гипотимии, идей
    виновности, самоуничижени€. ѕри этом важную роль играет не столько отметка, сделанна€
    больным по той или иной шкале, сколько ее объ€снение.

    ќпределенное значение дл€ психологической диагностики аффективного состо€ни€ у больных ћƒѕ имеет метод субъективного воспри€ти€ цвета. ќб этом свидетельствует
    исследование ћ.. Ё. Ѕарзман, Ё. “. ƒорофеевой и Ѕ. –.  алнина (1967), установивших
    существенные различи€ цветовой чувствительности при пол€рных аффективных нарушени€х у
    больных ћƒѕ. ѕерспективным в этом направлении может оказатьс€ и исследование эмоциональной сферы личности тестом Ћюшера. ѕо данным ≈. Cohen и L. Hunter (1978), тест Ћюшера вы€вл€ет глубину депрессии. ѕредпочтение желтому цвету соответствовало высокому уровню депрессии. јвторы став€т вопрос о возможности выделени€ в соответствии с результатами исследовани€ подгрупп больных с депрессией, которые могут по-разному реагировать на антидепрессанты.

    ѕри исследовании методом “ј“ у части больных с депрессией мы наблюдали проекцию
    собственных переживаний на сюжет рассказа, наделение депрессивным аффектом некоторых
    его персонажей. ¬ этих случа€х отмечалась известна€ иррадиаци€ депрессивных переживаний, они обнаруживались в таблицах, которые по перечню диагностически значимых сюжетов P. Rapoport и L. Bellak (цит. по ≈. “. —околовой, 1980) обычно не вы€вл€ют состо€ние депрессии.

    ѕри этом иногда про€вл€лись и суицидальные мысли больных, которые они утаивали от
    окружающих.

    “ак, по табл. 14 (силуэт на фоне €рко освещенного окна) больна€ ё. вместо составлени€
    рассказа лаконично говорит: "—колько она могла мучитьс€?". Ѕольна€ Ќ. по поводу табл. 13 (мужчина стоит, закрыв лицо руками, за ним видна лежаща€ в постели женщина): "¬се уже позади. Ќе следует ему горевать. ќна иначе не могла поступить, а ему себ€ винить не в чем. ќн и так настрадалс€".

    Ќами был клинически выделен симптом, нередко наблюдающийс€ у больных с депрессией. —ущность его заключаетс€ в том, что не только себ€, но и некоторых окружающих, особенно из числа родственников и близких людей, больной воспринимает как страдальцев, достойных сочувстви€ и жалости. Ётот симптом может быть обозначен как симптом проекции депрессии. ќн наблюдаетс€ при самых различных степен€х депрессии - от легкой, циклотимической, до более т€желой, параноидной. Ѕольным, страдающим циклотимической депрессией, нередко жаль окружающих их людей: "ќни сами не вид€т своей безысходности, убожества и беспросветности своего существовани€". ¬ случа€х более глубокой депрессии така€ проекци€ может €витьс€ одним из психологических факторов, способствующих расширенным суицидам. ¬ соответствии с этим можно говорить о депресси€х "альтруистических", дл€ которых симптом проекции депрессии характерен, и "эгоистических", при которых окружающие воспринимаютс€ больным в качестве людей чрезмерно благополучных, что по контрасту способствует усилению у больного переживаний с депрессивной окраской. ћожно думать о взаимосв€зи определ€емого клинически симптома проекции депрессии и проекции депрессивных переживаний, обнаруживаемой с помощью “ј“ в эксперименте.