¬ход   арта сайта
¬.ё. «авь€лов ЁЋ≈ћ≈Ќ“ј–Ќџ… ”„≈ЅЌ»  ƒ»јЌјЋ»«ј > ѕќ—Ћ≈ƒ—“¬»я «ј –џ“ќ… „≈–≈ѕЌќ-ћќ«√ќ¬ќ… “–ј¬ћџ

ѕќ—Ћ≈ƒ—“¬»я «ј –џ“ќ… „≈–≈ѕЌќ-ћќ«√ќ¬ќ… “–ј¬ћџ

    «акрыта€ черепно-мозгова€ травма встречаетс€ значительно чаще, чем открыта€. ѕо
    данным ё. ƒ. јрбатского (1971), закрытые черепно-мозговые травмы составл€ют 90,4 % всех травматических поражений головного мозга. Ётим обсто€тельством, а также значительными трудност€ми, возникающими при врачебно-трудовой (ќ. √. ¬иленский, 1971) и судебно-психиатрической (“. Ќ. √ордова, 1974) экспертизе, объ€сн€етс€ и значение патопсихологических исследований в отдаленный период закрытой черепно-мозговой травмы.
    ¬ течении черепно-мозговой травмы выдел€ют 4 стадии (ћ. ќ. √уревич, 1948).

    I - начальна€ стади€ наблюдаетс€ непосредственно после травмы и характеризуетс€
    потерей сознани€ различной глубины (от комы до обнубил€ции) и разной длительности (от
    нескольких минут и часов до нескольких дней), что зависит от т€жести травмы головы. ѕо окончаний этой стадии наступает амнези€, иногда неполна€. ¬ начальной стадии бывают нарушени€ кровообращени€, иногда кровотечение из ушей, горла, носа, рвота, реже - судорожные припадки. Ќачальна€ стади€ длитс€ до 3 сут. –азвивающа€с€ в это врем€ преимущественно общемозгова€ симптоматика как бы скрывает признаки локального
    поражени€ головного мозга. ‘ункции организма в конце стадии восстанавливаютс€ от
    филогенетически более старых к более новым, позже приобретенным в онто-и филогенезе:
    вначале - пульс и дыхание, защитный рефлекс, зрачковые реакции, затем по€вл€етс€
    возможность речевого контакта.

    II - остра€ стади€ характеризуетс€ оглушением, которое нередко остаетс€, когда больной выходит из начальной стадии. »ногда состо€ние больных напоминает опь€нение. Ёта стади€ длитс€ несколько дней. ќбщемозгова€ симптоматика идет на убыль, но начинают про€вл€тьс€ симптомы локального значени€. ’арактерны астенические признаки, резка€ слабость, адинами€, головна€ боль и головокружени€. ¬ этой стадии отмечаютс€ и психозы, протекающие в форме реакций экзогенного типа,- делирий, корсаковский синдром. ѕри отсутствии экзогенных факторов, осложн€ющих течение острой стадии, больной либо выздоравливает, либо его состо€ние стабилизируетс€.

    III - поздн€€ стади€, которой свойственна неустойчивость состо€ни€, когда еще не
    полностью исчезли симптомы острой стадии, а также нет еще полного выздоровлени€ или
    окончательного оформлени€ резидуальных изменений. Ћюбые экзогенные и психогенные
    вредности привод€т к ухудшению психического состо€ни€. ѕоэтому в этой стадии часты
    преход€щие психозы и возникающие на астенической почве психогенные реакции.

    IV - резидуальна€ стади€ (период отдаленных последствий) характеризуетс€ стойкими
    локальными симптомами вследствие органического поражени€ ткани головного мозга и
    функциональной недостаточностью преимущественно в виде общей астенизации и вегето-
    сосудистой неустойчивости. ¬ этой стадии определ€етс€ течение заболевани€ по типу
    травматической церебрастении или травматической энцефалопатии. ¬ариантом последней –. ј. Ќаджаров (1970) считает и травматическое слабоумие.

    Ќачальной и острой стади€м черепно-мозговой травмы присущ регредиентный характер.
    »нтеллектуально-мнестическа€ недостаточность в этих стади€х носит значительно более грубый характер, чем в дальнейшем. Ёто дало основани€ ¬. ј. √ил€ровскому (1946) говорить об особой псевдоорганической деменции, возникающей вследствие черепно-мозговой травмы.  огда исчезают симптомы, обусловленные функциональными компонентами травматического поражени€ головного мозга, остаетс€ органическое €дро слабоуми€, и течение заболевани€ на длительное врем€ становитс€ более стабильным.

    ¬ р€де случаев слабоумие у больных, перенесших черепно-мозговую травму, носит
    прогредиентный характер. “акое слабоумие “. Ќ. √ордова (1974) обозначала как последующее, в отличие от регредиентного (резидуального). »ногда прогрессирование слабоуми€ можно заметить после нескольких лет стабильной клинической картины посттравматического психического дефекта. ѕо мнению ћ. ќ. √уревича и –. —. ѕовицкой (1948), такое слабоумие не €вл€етс€ собственно травматическим, оно св€зано с дополнительными экзогенными вредност€ми. ¬.Ћ. ѕивоварова (1965) в случа€х поступательного развити€ посттравматической деменции не придает дополнительным вредност€м этиологического значени€. ѕоследние, по ее мнению, играют роль пускового механизма, вызывающего поступательное развитие травматического поражени€ головного мозга, существовавшего и до того в компенсированном состо€нии. ѕо нашим наблюдени€м (1976), картина деменции в этих случа€х не соответствует степени выраженности и характеру дополнительных патогенных факторов. —тепень интеллектуального снижени€ значительно больше, чем можно было бы ожидать, исход€ из оценки одной лишь атеросклеротической патологии или признаков алкоголизма. ”казанные вредности способствуют прогредиентности травматического слабоуми€, но течение этой дополнительной патологии также существенно видоизмен€етс€ под вли€нием травматической
    церебральной патологии. ѕроисходит как бы своеобразное двустороннее потенцирование
    идущих р€дом патологических процессов, отражающее присущий им патологический
    синергизм, “ак, в отдаленной стадии черепно-мозговой травмы присоединение- начального
    церебрального атеросклероза способствует резкому нарастанию деменции, а затем уже
    отмечаетс€ неблагопри€тное течение сосудистого заболевани€, без ремиссий, с частичными острыми нарушени€ми мозгового кровообращени€ и злокачественной артериальной гипертензией.

     ак вс€кое заболевание экзогенно-органического генеза, последстви€ черепно-мозговой
    травмы характеризуютс€ в первую очередь астенией, про€вл€ющейс€ клинически и
    патопсихологически повышенной истощаемостью, которую Ѕ. ¬. «ейгарник (1948) называет
    кардинальным признаком посттравматических изменений психической де€тельности. Ёта
    истощаемость обнаруживаетс€ при исследовании в патопсихологическом эксперименте
    интеллекта и его предпосылок. ѕосттравматическа€ мозгова€ патологи€ крайне редко протекает без интеллектуально-мнестических нарушений. ѕо наблюдени€м Ѕ. ¬. «ейгарник, така€ интактность психики отмечаетс€ главным образом при проникающих ранени€х задних отделов головного мозга.

    Ѕ.¬. «ейгарник показала, что посттравматическа€ истощаемость не €вл€етс€ однородным
    пон€тием. ¬ ее структуре автор выдел€ет 5 вариантов.

    1. »стощаемость носит характер астении и про€вл€етс€ в снижении работоспособности к
    концу выполн€емого больным задани€. “емп интеллектуальной работоспособности, определ€емый с помощью таблиц  репелина или поиска чисел в таблицах Ўульте, становитс€ все более медленным, на первый план выступает количественно определ€емое ухудшение работоспособности.

    2. ¬ некоторых случа€х истощаемость носит не диффузный характер, а принимает форму
    очерченного симптома, про€вл€етс€ в виде нарушений какой-либо определенной функции,
    например в виде истощаемости мнестической функции.  рива€ запоминани€ 10 слов в этих
    случа€х носит зигзагообразный характер, известный уровень достижений смен€етс€ спадом
    мнестической продуктивности.

    3. »стощаемость может про€вл€тьс€ в виде нарушений мыслительной де€тельности. ”
    больных отмечаютс€ поверхностность суждений, затруднени€ в выделении существенных
    признаков предметов и €влений. “акого рода поверхностные суждени€ нос€т преход€щий
    характер и €вл€ютс€ следствием истощаемости. ”же незначительное психическое напр€жение оказываетс€ дл€ больного> непосильным и приводит к выраженной истощаемости. Ќо такого рода истощаемость нельз€ смешивать с обычной утомл€емостью. ѕри повышенной утомл€емости речь идет о нарастании, по мере длительности исследовани€, количества ошибок и ухудшении временных показателей. ѕри этом же виде истощаемости происходит временное снижение уровн€ интеллектуальной де€тельности. ”ровень обобщени€ у больных в целом не снижен, им доступны достаточно дифференцированные решени€ отдельных довольно сложных заданий. ’арактерна€ особенность этого нарушени€ заключаетс€ в неустойчивости способа выполнени€ задани€. јдекватный характер суждений больных оказываетс€ нестойким. ¬ыполн€€ какое-либо более или менее длительное задание, больные не удерживают правильный модус де€тельности, верные решени€ чередуютс€ с ошибочными, легко корригируемыми в процессе исследовани€. Ѕ.¬. «ейгарник (1958, 1962) определила такой вид нарушений мышлени€ как непоследовательность суждений. ќна обнаруживаетс€ главным образом при таких экзогенно-органических заболевани€х, как церебральный атеросклероз, и последстви€х черепно-мозговой травмы.

    4. »стощаемость может приближатьс€ к повышенной психической пресыщаемости. ѕри
    длительной монотонной де€тельности выполн€ема€ обследуемым работа начинает т€готить его, измен€ютс€ скорость и ритм выполнени€ задани€, по€вл€ютс€ вариации в модусе де€тельности: вместо предписанных инструкцией значков обследуемый начинает рисовать другие, отход€ от заданного образца. ѕресыщаемость характерна и дл€ здоровых, но у перенесших черепно-мозговую травму она наступает раньше и носит более грубый характер. ќсобенно четко этот вид истощаемости обнаруживаетс€ с помощью специальной методики дл€ исследовани€ пресыщени€ (A. Karsten, 1928).

    5. ¬ р€де случаев истощаемость про€вл€етс€ в виде невозможности образовани€ самого
    психического процесса, в первичном снижении церебрального тонуса. ¬ качестве примера Ѕ.¬. «ейгарник приводит периодически наступающие у больных, перенесших закрытую черепно-мозговую травму, нарушени€ узнавани€, когда показываемый обследуемому предмет или его изображение определ€ютс€ по родовому признаку. Ќарисованную грушу такой больной определ€ет словом "фрукты" и т. п.

    ѕовышенна€ истощаемость характеризует психическую де€тельность больных в отдаленный период черепно-мозговой травмы и €вл€етс€ признаком, чрезвычайно важным при отграничении такого рода болезненных состо€ний от внешне сходных, например при
    необходимости дифференциальной диагностики между симптоматической посттравматической
    и истинной эпилепсией. ќна обнаруживаетс€ при патопсихологическом исследовании пам€ти, внимани€, интеллектуальной работоспособности и мыслительной де€тельности. »сследующий не может ограничитьс€ тем, что определ€ет наличие повышенной истощаемости в одном из перечисленных видов де€тельности больного в ситуации исследовани€; он должен дать достаточно полную характеристику истощаемости в соответствии с приведенной типологией. »стощаемость больше выражена в период, непосредственно следующий за начальной и острой стади€ми, когда, по данным Ѕ.¬. «ейгарник, еще четко не определилс€ характер нарушений психических функций,- пойдут они по регрессивному или прогредиентному типу, что свидетельствует о динамичности самого нарушени€. »стощаемость психических функций обнаруживаетс€ и в достаточно отдаленный период черепно-мозговой травмы, усилива€сь с присоединением патосинергических факторов, интеркуррентной соматической патологии.

    ќбнаружение истощаемости, ее качественна€ характеристика и определение степени
    выраженности могут иметь важное экспертное значение, способствовать уточнению
    нозологической диагностики и индивидуального прогноза. ќ. √. ¬иленский (1971) отмечает, что патопсихологическое исследование помогает уточнить не только характер клинической симптоматики, но и функциональный диагноз посттравматических состо€ний и даже имеет в р€де случаев. решающее значение в определении степени утраты трудоспособности. — этой целью исследование у лиц, перенесших черепно-мозговую травму, автор производил с помощью специального набора методик (заучивание 10 слов, таблицы  репелина, метод совмещени€ по ¬. ћ.  огану, таблицы Ўульте). ¬се эти методики примен€лись дл€ анализа колебаний уровн€ достижений при осуществлении длительной де€тельности. “аким образом, в эксперименте создавалась. ситуаци€, способствующа€ вы€влению истощаемости и определению устойчивости модуса де€тельности. ¬ результате исследований ќ. √. ¬иленским установлено, что общими особенност€ми динамики де€тельности при посттравматических астенических состо€ни€х €вл€ютс€ кратковременные врабатываемость и упражн€емость, быстро смен€ющиес€ утомлением. ѕо нашим наблюдени€м, соотношени€ между врабатываемостью и упражн€емостью, с одной стороны, и истощаемостью - с другой, завис€т от степени выраженности травматического поражени€, посттравматической энцефалопатии. „ем больше выражены энцефалопатические изменени€, тем менее значительны про€вле€и€ врабатывамости.

    “акой же параллелизм можно установить и между степенью интеллектуального снижени€ и
    нивелированием врабатываемости.

    ¬ыраженное травматическое слабоумие встречаетс€ не так уж часто. ѕо данным ј.Ћ. Ћещинского (1943), травматическое слабоумие определ€лось у 3 из 100 лиц, перенесших
    черепно-мозговую травму, по Ћ. ». ”шаковой (1960),-у 9 из 176. Ќ. √. Ўумский (1983)
    указывает, что травматическое слабоумие среди расстройств отдаленного периода составл€ет 3-5 %.

    ≈сли не считать случаев развити€ травматического слабоуми€ по патосинергическим
    механизмам, оно чаще €вл€етс€ следствием т€желых контузий мозга с переломом основани€
    черепа и открытых черепно-мозговых травм. –. —. ѕовицка€ (1948) установила, что при
    закрытой травме головы преимущественно страдают лобные и лобно-височные отделы коры
    большого мозга. ¬ результате этого нарушаетс€ де€тельность наиболее дифференцированных и позже сформированных в генетическом отношении систем головного мозга. ѕо мнению  . ƒ. јрбатского (1971), патологи€ этих же отделов головного мозга имеет большое значение в формировании посттравматической деменции.

     линические про€влени€ посттравматической деменции достаточно разнообразны: можно
    выдел€ть варианты, оформл€ющиес€ по типу простого слабоуми€, псевдопаралича,
    парано€дного слабоуми€, характеризующиес€ преимущественно аффективно-личностными
    нарушени€ми. ¬. Ћ. ѕивоварова выдел€ет 2 основных варианта синдромов посттравматического слабоуми€: простое травматическое слабоумие с упор€доченностью поведени€ при наличии некоторой аффективной неустойчивости; психопатоподобный синдром (сложный вариант слабоуми€), при котором наблюдаютс€ расторможенность влечений, истерические про€влени€, иногда - эйфори€, дурашливость, повышенна€ самооценка.

    ¬ св€зи с этим в психологической диагностике посттравматического органического
    синдрома важное значение приобретают исследовани€ личности. ќтдаленный период закрытой черепно-мозговой травмы чаще всего отмечаетс€ выраженными характерологическими изменени€ми при незначительном или умеренном снижении интеллектуально-мнестической де€тельности (характеропатический вариант органического психосиндрома по “. Bilikiewicz, 1960).

    ¬ ситуации исследовани€ эти больные чаще всего обнаруживают выраженную аффективную лабильность (с ней в известной мере Ѕ. ¬. «ейгарник св€зывает и истощаемость психических процессов). Ћичностные про€влени€ у больных, перенесших в прошлом черепно-
    мозговую травму, отличаютс€ большим разнообразием не только по клинической картине, но и по данным патопсихологического исследовани€. ѕовышенный нейротизм сочетаетс€ с
    интроверсией, но чаще с экстраверсией. ѕри исследовании по методике ƒембо-–убинштейн
    чаще всего отмечаетс€ полюсна€ самооценка - максимально низка€ по шкалам здоровь€ и
    счасть€, максимально высока€ по шкале характера. Ќа самооценку больного накладывает
    отпечаток выраженна€ аффективна€ лабильность, крайне легко возникает самооценка
    ситуационно-депрессивного типа, особенно по шкале настроени€. ѕри псевдопаралитическом варианте слабоуми€ самооценка носит эйфорически-анозогнозический характер. ¬ известной мере клиническим про€влени€м соответствует характерный дл€ больного уровень прит€заний. “ак, при неврозо- и психопатоподобных про€влени€х в клинической картине чаще всего наблюдаетс€ больша€ хрупкость уровн€ прит€заний, при псевдопаралитических €влени€х - ригидный тип уровн€ прит€заний, не корригируемого уровнем истинных достижений.

    »сследование особенностей личности по ћћ–I мы производили при относительной
    интеллектуальной сохранности больных. Ёто исследование вы€вл€ло повышение истощаемости и быстрое наступление пресыщаемости.  акой-либо специфики, обусловленной черепно-мозговой травмой, при этом мы не обнаруживали. √лавным образом устанавливались особенности отношени€ больного к самому факту исследовани€ и синдромологически определ€лись присущие ему личностные изменени€ в виде ипохондрических, гипотимических, психопатоподобных состо€ний и т. п. —ходные данные получены нами и с помощью опросника Ўмишека - часто отмечалс€ сочетанный тип акцентуации. Ќа фоне высокого среднего показател€ акцентуации выдел€лись особенно высокие показатели по шкалам дистимии, возбудимости, аффективной лабильности, демонстративности.